갑상샘 특성, 갑상샘 항진증, 외과적 치료, 수술 종류

갑상샘과 부갑상샘 Thyroid & Parathyroid gland

 

혈액공급

1. Arterial supply

1) Superior thyroid artery <- ext. carotid artery의 첫 번째 분지

2) Inferior thyroid artery (sup & inf. Parathyroid 의 혈액 공급) <- thyrocervical trunk

 

2. Venous drainage

1) Superior thyroid vein -> internal jugular vein

2) Middle thyroid vein -> internal jugular vein

3) Inferior thyroid vein -> innominate & brachiocephalic vein

 

신경분포

1. Recurrent laryngeal nerve

 : vocal cord의 개방을 담당

1) 가장 손상받기 쉬운 신경

 (1) 한쪽 손상 시 : 동측 vocal cord의 paralysis -> 쉰목소리, 비효과적인 기침

 (2) 양쪽 모두 손상 시 : 발성을 못함, 기도가 막힘

    ->emergency intubation & tracheostomy가 필요할 수 있음

2) Simon’s triangle (inferior thyroid artery, common carotid artery, esophagus)

: 갑상샘 수술 시 reccurent laryngeal n.를 발견할 수 있음

3) thyroid의 하부 경계에서는 tracheoesophageal groove 내에서 주행

 

2. Superior laryngeal nerve

 : vocal cord의 폐쇄를 담당

1) internal branch

 (1) 감각신경 (2) 손상되면 물을 마실 때 흡인 발생

2) external branch

 (1) 운동신경, cricothyroid muscle에 신경지배 (2) 손상되면 고음 발성 장애(갑상선 절제시 갑상선 상부 처리할 때 손상)

 

 

갑상샘수술의 종류

1. Partial thyroidectomy

 : 한쪽 lobe의 일부만 절제, 거의 시행 안함(암 재발률 높다)

2. Lobectomy with isthmectomy

 : isthmus와 한쪽 엽 절제

3. Subtotal thyroidectomy

1) 약2g의 정상 갑상샘 조직을 양쪽에 남겨두는 경우

2) 갑상샘중독증의 빈도는 줄이면서 수술 후 thyroid function은 유지하려는 목적

3) Grave’s disease의 수술 방법, thyroid cancer에서는 잘 쓰이지 않음(benign adenoma 등에서 시행)

 

4. Near total thyroidectomy

1) 반대편의 thyroid tissue를 적은 양 남겨 놓는다.

2) recurrent laryngeal nerve, parathyroid를 보존하려고 할 때

 

5. Total thyroidectomy

1) 양측 엽 모두 절제

2) total thyroidectomy의 rationale

 (1)overall recurrence rate가 낮음. Total(11%), subtotal(22%)

 (2)재발 시 50%에서 thyroid의 국소 재발로 사망함

 (3)갑상샘유두암에서 갑상샘 전절제술을 선호하는 이유

 - 갑상샘에 다발성 암 병소가 많음(특히 유두암은 다발 병소가 많음)

 - 수술 수기 발달로 수술 후 합병증 발생이 낮아졌음

 - 수술 후 방사성요오드치료가 필요할 때 효과를 증대시키기 위해

: residual thyroid tissue가 존재하면 radioablation의 효과가 떨어지고 더 많은 dose 필요

 - 전신스캔을 이용한 환자의 추적 관찰이 쉽고, central neck LN dissection 시행이 용이

 

6. Neck dissection

1) (ipsilateral) Modified radical neck dissection

 (1) lat. Cervical node가 만져지는 혹은 FNA에서 전이가 있는 환자에게 적용

 (2) SCM muscle, jugular vein, spinal accessory nerve을 보존

2) Central neck dissection

 (1) 수술 시 같이 제거

 (2) ipsilateral tracheoesophageal groove, paratracheal area, anterior mediastinum

 

갑상샘 항진증(Hyperthyroidism)의 외과적 치료

 

1. 갑상샘 절제술

 : 빠르고 효과적

1) 방법

 (1) Subtotal thyroidectomy

 - 일반적으로 대부분 갑상샘절제 시행

 (2) Total thyroidectomy

 - 장점 : 가장 낮은 재발률, opthalmopathy 안정화에 가장 좋다

 - 단점 : 수술 합병증(nerve injury, hypoparathyroidism)

 - 적응증

- 심각한 안구병증

- 감상샘암 동반

- 항갑상샘약물 사용 후 심각한 부작용 경험

 

2) 수술의 적응증

 (1) 약물 투여 및 방사선치료에 실패 혹은 부작용

 (2) 젊은 환자

 (3) 임신

 (4) 갑상샘암이나 의심되는 종괴가 있을 경우

 (5) 미용상 심한 deformity가 있을 때

 (6) 기도 압박 시

 

3) 수술 전 처치 : thyroid storm의 위험을 낮추기 위해

<갑상샘항진증의 수술 전 처치>

1. 수술 전 항갑상샘약물과 베타차단제(+steroid)로 정상 갑상샘 기능으로 조절하고 약물은 수술 당일까지 유지

2. 수술 7~10일 전부터 비방사성 요오드(Lugol’s sol)투여

 - 갑상샘 혈류를 감소시켜 수술 용이하게 함

 

 

갑상샘 암

 

분류 및 특징

1. 갑상샘유두암(papillary carcinoma)

1) 수술적 치료

 (1) 크기가 1cm보다 작고(microcarcinoma)

+ 단일 종괴로 갑상샘 내에 위치 + 목 림프절 전이 음성 + 방사선 치료 병력 없는 경우

->한쪽 엽절제 및 협부 절제술(Unilateral lobectomy with isthmectomy)

 (2) 크기가 1cm보다 크거나

크기가 1cm보다 작지만 목 림프절 전이 양성 혹은 multicentric 혹은 방사선 치료병력 있는 경우

->갑상샘 전절제술

 (3) 중앙 경부 림프절 절제술(Central neck dissection)

- 수술 중 커져있는 것이 확인되면 시행

- 육안적으로 커져있지 않더라도 현미경적 전이 가능성 높아 예방적 청소술 권고

 (4) 측경부 림프절 절제술(Lateral neck dissection)

 - biopsy-proven metastasis 있는 경우 시행

 *갑상샘 유두암 수술 후 local or regional LN meta가 발견된 경우의 처치

 - Completion thyroidectomy + regional LN dissection + 방사성 요오드 치료

 

2. 갑상샘소포암(follicular carcinoma)

1) 한쪽 엽절제술 후 치료 방침

 (1) 결절 크기 < 2cm이고 한쪽 엽에 국한 : 한쪽 엽절제술 및 협부절제술로 충분(추가적인 조치 필요 없다)

 (2) 결절 크기 < 2cm : 갑상샘 전절제술

 *유두암과 다르게 소포암의 경우 암을 진단 후 수술하는 경우는 거의 없다.

 - 갑상샘 결절에서 FNAB를 시행하여 follicular neoplasm이라는 결과를 얻게 되면 우선 한쪽 엽절제술 시행 후 조직검사를 확인한 뒤 추후 치료방침을 결정

 - 수술 중 동결절편검사도 소포암 진단에 도움이 되지 않는다.

 

3. 갑상샘속질암(medullary carcinoma)

1) 수술적 치료(반드시 림프절 청소술 시행)

 - 수술 : 갑상샘 전절제술 및 예방적 중앙 목 림프절 청소술

 - 측경부 림프절 전이 의심되면 측경부 림프절 청소술도 시행

2) 수술 후 추적검사 : Calcitonin

 

4. 갑상샘림프종(Thyroid lymphoma)

1) 치료

 (1)(preoperative) CTx +_ surgical Tx

 (2) CTx : CHOP(cyclophosphamide, hydroxydaunomycin, vincristine, prednisolone)