간 좌외측구역 절제술 Left lateral sectinectomy(적응증, 절개, 수술과정)

1. 적응증

- Couinaud’s분류에 따른 2분절과 3분절에 위치한 원발 또는 전이종양, 위암의 직접적인 침습, 합병증을 동반한 간낭종이나 간내담도 담석증, 외상에 의한 간실질 손상

 

2. 비적응증

- 전신마취를 견딜 수 없는 심각한 심폐질환을 가진 환자

- 악성 종양의 전신 전이 또는 복강 내 파종 환자

 

3. 수술 전 처지

- 일반적으로 비위관은 삽입하지 않음

 

4. 절개 및 노출

- Upper midline incision

 

5. 수술 과정

1) 간좌외측구역의 가동(mobilization)

- (5-3)간좌엽을 지지하는 간인대 구조를 절개하여 후복막으로부터 분리

- Falciform ligament, left triangular ligament를 절개

 

2) 유입혈관의 처리

(1) Glisson지 우선 처리법

- (5-4)충분히 가동된 간외측구역을 두측으로 거상시켜 절제할 부위의 아래쪽에 위치하고 있는 간문부 구조 및 그 분지들을 노출

- 간의 제 2, 3구역으로 분지되는 Glisson분지를 확인한 후 각각을 결찰하고 절단

- 필요에 따라 간문부를 일시적으로 혈관 겸자등으로 잡아(Pringle’s maneuver)부주의한 조작에 의해 발생할 수 있는 혈관 손상에 의한 대량 출혈에 대비

- Glisson분지 처리시 간좌내측구역으로 분포하는 담도의 손상에 대해서는 특별히 염려하지 않아도 됨

- Glisson분지를 다 처리한 후 변색된 제2, 3구역의 범위를 확인하고 일반적으로 Falciform 좌측 약 1cm정도를 기준으로 간실질 박리를 준비

 

(2)제대열(umbilical fissure)접근 방법

- (5-5, 5-6)제대열의 좌측을 따라 간실질을 분쇄해 나가면서 3분절 Glisson지를 만나면 이를 결찰하고 절단한 후 계속 제대열을 따라 환자의 두측으로 간실질을 분쇄하면서 2구역 Glisson지를 확인하고 이를 결찰한 후 나머지 2구역 간실질과 간정맥을 처리하는 방법

 

3) 간실질의 절제(Parenchymal Dissection)

- 일반적으로 simple crushing technique을 많이 사용하고 있으며 CUSA나 Harmonic scalpel등의 기구를 이용

- Simple crushing은 Kelly clamp를 이용하여 간실질을 분쇄하고 혈관 구조물을 보존하는 방법으로 비교적 빠르고 효과적으로 시행할 수 있는 방법

- 먼저 간좌외측구역의 끝에 봉합사를 이용하여 견인 줄을 만든 다음 절제되는 간외측구역을 좌측으로 견인한 다음 제3구역의 하연에서부터 간실질의 박리를 시작

- 간실질의 심부와 두부 및 배부측으로 진행하게 되며 최종적으로 간정맥이 확인되면 2중 결찰 후 절단하거나 복강경용 직선자동봉합기를 사용하여 처리