간절제의 원칙
- 절제 후 남은 간이 환자의 대사적 요구를 만족시킬 수 있을 만큼의 용적이 되어야 함 (최소 20-30%이상이 되어야 한다고 알려져 있으나 변화의 여지가 있음)
- 남은 간의 유입 및 유출혈류와 대사적 유출로인 담즙의 흐름을 확보하는 것
1. 세 글리손지와 세 간정맥에 의한 외과적 해부학적 구조
- 간으로 유입되는 혈류인 간동맥과 간문맥, 담도가 글리슨 집(Glissonian sheath)에 둘러싸여 글리손지(Glissonian pedicle)를 이룸
- 간문부에서 크게 우 글리손지와 좌 글리손지로 나누어지고 다시 우 글리손지가 우전 글리손지와 우후 글리손지로 나뉨. 때로 우후 글리손지가 일찍 별도로 갈라져 간으로 들어가기도 함
- 간은 우전, 우후, 좌의 세 글리손지에 따라 3부분으로 나누어질 수 있으며, 유출되는 우 간정맥, 중간 간정맥, 좌 간정맥에 따라서도 3부분으로 나누어질 수 있음
2. Hanging maneuver
- Belghiti 등(2001)에 의해 우간절제에 처음 이용된 hanging maneuver는 간의 후면 하대정맥의 전중앙을 따라 테이프를 통과시켜 양단을 절제면에 맞추어 견인하는 방법
- 절제면만 압박하면서 위로 들어올리는 역할을 하므로, 출혈을 줄이고, 수술시야가 좋아져 간절제면의 깊은 부위의 지혈이 용이하며, 곧은 평면의 절제면을 따라 간실질 절개 방향을 유지할 수 있는 장점이 있음
- 모든 수술이 절제할 장기를 들고 수술을 하지만 절제면만 테이프를 이용하여 든다는 것이 주목할 부분
- 우 간정맥과 중간 간정맥 사이로 테이프를 걸어 들어올려, 간정맥 문합에 필요한 충분한 길이의 간상부 세 간정맥을 확보하는 장점이 있음
- 전방접근(anterior approach) 간절제술과 함께 이용 가능. 전방접근 간절제술은 간을 유동화하기 전에 간문부 처리와 간실질 절개를 하는 방법인데, 유동화 시에 발생할 수 있는 출혈, 남는 간에 대한 압박, 종양 파열, 그로 인한 종양의 국소 재발 및 전신 파급 등을 줄일 수 있는 장점이 있음. 종양이 크거나 횡격막과 후복막에 유착이나 침입이 있을 때 유용
- 제한점 : 세 글리손지, 세 간정맥, 정맥인대, 또는 하대정맥 전면 등 hanging maneuver를 위한 테이프를 위치시켜야 할 곳에 종양이 인접하거나 침범이 있는 경우나 심한 유착이 있는 경우, 종양파열이나 출혈의 위험이 있어 시도해서는 안됨
수술방법
- 보통 역L 또는 J자 모양의 절개로 개복하지만, 필요에 따라 좌상복부나 흉부로 절개를 크게 할 수 있고, 상복부 중앙 절개로 절개를 줄일 수도 있음
- 해부학적 주간절제는 간의 유동화, 간문부 처리, 간실질 절개, 간정맥 근부 처리 등의 크게 4가지 단계를 거침
1. 간문부 세 글리손지 박리
- 담낭절제를 한 후, 방형엽(quadrate lobe) 아래의 간문판(hilar plate)을 간실질과 떨어뜨린 후, 우 글리손지와 좌 글리손지를 박리하여 테이프를 걸어둠
- 필요한 경우, 우 글리손지를 우측으로 더 박리하여 우전 글리손지와 우후 글리손지를 분리
->우전, 우후, 좌 세 글리손지를 각각 박리하여 테이프를 걸어둘 수 있음
2. 간상부 세 주간정맥 박리
- 간의 전면을 따라 겸상인대를 절리하며 두측으로 진행하여 간상부 하대정맥에 이르러 우 간정맥과 중간 간정맥 사이를 2-3cm정도 박리해 공간을 마련하며 필요에 따라 중간 및 좌 간정맥 공통간 근부를 조심스럽게 박리하여 중간 간정맥과 좌 간정맥을 분리
- 중간 및 좌 간정맥 공통간이 길어 간외 박리가 어려운 경우에는, CUSA를 아용해 중간 및 좌간정맥 공통간 앞의 간실질을 박리 제거하여 중간 간정맥과 좌 간정맥을 분리할 수 있음
3. Hanging을 위한 테이프 위치
- U-테이프(umbilical 테이프), 펜로즈, 레빈관 등이 이용 가능
- 테이프의 상단을 박리된 우, 중간, 좌의 세 간정맥 사이에 두고, 그 하단을 박리된 우후, 우전, 좌 세 글리손지 사이에 두는데, 그 위치는 다음과 같이 두가지
1) 하대정맥 전중앙을 따라 위치
- 간하부 하대정맥의 전면과 미상엽 후면 사이를 박리하여, 우하 간정맥이 있는 경우 그 왼쪽으로, 하대정맥의 전중앙을 따라 긴 Kelly겸자를 전진시켜 우 간정맥과 중간 간정맥 사이의 공간으로 나오게 하여 테이프의 한 끝을 잡고 후진시켜 미상엽 하부로 나오게 하여 하대정맥 전중앙을 따라 테이프를 위치시킬 수 있음
- 주로 전방접근 간절제 시 이용하는 방법인데, 중요하고 기술적으로 어려운 부분이지만, 볼 수 없는 하대정맥의 전면 박리구간을 줄이고 단간정맥의 손상으로 인한 출혈의 위험을 감소시키고자 간문부 뒤의 미상엽 실질을 미리 절개하거나, 수술 중 초음파를 이용하는 방법도 있음
- 우간절제의 경우 우간을 유동화시켜 하대정맥에서 박리한 후, 또는 미상엽을 포함한 좌간절제의 경우 좌간을 유동화시키고 미상엽을 하대정맥의 좌측에서 박리한 다음, 하대정맥 전중앙을 따라 테이프를 위치시킬 수 있음
2) 정맥인대를 따라 위치
- 좌 간동맥이 있는 경우 조심하면서, 소망을 절개한 후, 간의 좌외측구역을 앞과 위로 밀거나 유동화시켜, 정맥인대를 간상부 하대정맥과 좌간정맥 합류부에서 절개 분리
- 중간 및 좌 간정맥 공통간 후면을 박리하여 중간 간정맥 우측이나 좌측으로 테이프를 통과시켜 정맥인대를 따라 위치시킬 수 있음
4. 간실질 절개
- 절제할 간의 글리손지에 걸어 둔 테이프를 조여 혈류를 일시적으로 차단하여, 우후구역, 우전구역, 좌간 사이의 해당되는 경계를 전기소작기로 간 표면에 표시
- 우삼구역 절제면이나 중앙 이구역 또는 좌내구역 절제의 좌측 절제면은 해부학적 구조물인 겸상인대, 간원인대와 좌글리손지의 우측을 연하여 간절개선을 전기소작기로 간표면에 표시
- 테이프가 하대정맥 전중앙을 따라 위치한 경우, 미리 하대정맥 앞에 있는 미상엽을 테이프의 하단을 들어 그 앞을 따라 간문부 글리손지까지 절개한 후, 테이프의 하단을 이미 박리되어 있는 세 글리손지 사이로 다시 위치시키면, 테이프양단을 들어 전체적으로 모나지 않게 둥글게 절제면을 둘러쌀 수 있어 hanging maneuver를 간실질 절개 시작부터 편하고 자연스럽게 이용할 수 있음
- 보통 간의 전하(antero-inferior) 부위에서 시작하여 후상(postero-superior)부위로 진행
- 필요 시 Pringle maneuver를 하면서 테이프를 목표로 완전히 노출될 때까지 작은 글리손지나 간정맥 분지를 결찰하면서 계속 함
테이프의 위치에 따른 간절제
- 간후면 하대정맥의 전중앙이나 좌외구역과 미상엽사이의 정맥인대를 따라서 테이프의 상단과 하단을 각각 세 간정맥과 세 글리손지의 사이로 위치시키면, 간의 독특한 해부학적 구조를 바탕으로 hanging maneuver의 장점을 이용한 다양한 간절제를 시행할 수 있음
1. 간후면 하대정맥의 전중앙을 따라서 테이프를 위치
- 테이프의 상단과 하단을 각각 세 간정맥과 세 글리손지의 사이로 위치시킨 후 hanging maneuver를 이용하면 하대정맥을 중심으로 미상엽을 포함한 부채꼴 모양의 다양한 해부학적 간절제를 시행할 수 있음
- 해당하는 간 절제 형태는 중간 간정맥의 포함 유무에 따른 우간절제, 우 간정맥의 포함 유무에 따른 우후구역절제, 우전구역절제, 중앙이구역절제, 중간 간정맥의 포함 유무에 따른 미상엽을 포함한 좌간절제, 미상엽을 포함하는 좌삼구역절제 등이 있음
1) 하나의 테이프 이용
(1) 우간정맥을 포함하지 않는 우후구역절제
상단 : 우 간정맥 우측
하단 :우전 글리손지와 우후 글리손지 사이
(2) 우 간정맥을 포함하는 우후구역절제나 미상엽을 포함하는 좌삼구역절제
상단 : 우간정맥과 중간 간정맥 사이에 두고
하단 : 우전글리손지와 우후 글리손지 사이
(3) 중간 간정맥을 포함하지 않는 우간절제나 미상엽과 중간 간정맥을 포함하는 좌간절제
상단 : 우 간정맥과 중간 간정맥 사이
하단 : 우 글리손지와 좌 글리손지 사이
(4) 중간 간정맥을 포함하는 우간절제나 미상엽을 포함하는 좌간절제
상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
하단 : 우전 글리손지와 우후 글리손지 사이
(5) 우삼구역절제
상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
하단 : 우전 글리손지와 우후 글리손지 사이에 두면서 양단을 좌 글리손지의 우측을 연해 들어야 함
2) 두 테이프 이용
(1) a상단 : 우간정맥과 중간 간정맥 사이
a하단 : 우전 글리손지와 우후 글리손지 사이
b상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
b하단 : 우 글리손지와 좌 글리손지 사이
-> 좌측의 테이프를 드는 방향에 따라 중앙 이구역절제와 중간 간정맥을 포함하는 우전구역절제 가능. 물론, 우측의 테이프의 양단을 우전구역과 우후구역의 경계를 따라 들고 간실질 절개를 하는 것은 같음
(2) 상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
하단 : 우전 글리손지와 좌 글리손지 사이에 두면서 우측의 테이프를 우간과 좌간의 경계방향으로 들고, 좌측의 테이프를 좌 글리손지의 우측을 연해 들어야 함
-> 중간 간정맥을 포함하지 않는 좌내구역절제 가능
(3) a상단 : 우 간정맥과 중간 간정맥 사이
b상단 : 중간 간정맥과 좌간정맥 사이
a,b하단 : 우전 글리손지와 좌 글리손지 사이
-> 중간 간정맥을 포함하는 좌내구역절제 가능
(4)a,b상단 : 우간정맥과 중간 간정맥 사이
a하단 : 우전 글리손지와 우후 글리손지 사이
b하단 : 우전 글리손지와 좌 글리손지
-> 중간 간정맥을 포함하지 않는 우전구역절제가 가능
2. 정맥인대를 따라서 테이프를 위치
- 간후면과 하대정맥사이의 박리 없이 한 테이프의 상단과 하단을 좌외구역과 미상엽 사이의 정맥인대를 따라서 각각 세 간정맥과 세 글리손지의 사이로 위치시켜 양단을 견인하면, 중간 간정맥의 포함 유무에 따른 미상엽을 포함한 우간절제와 우삼구역절제, 중간 간정맥의 포함 유무에 따른 미상엽을 포함하지 않는 좌간절제 및 좌삼구역절제가 가능
- 좌간절제의 경우 테이프의 하단이 우간절제의 경우처럼 우 글리손지와 좌 글리손지 사이에 있으면서 테이프가 걸려있는 정맥인대를 향해 곧바로 간실질 절개를 진행하면, 미상엽으로 유입되는 글리손지를 만나게 되는데, 주의하지 않으면 손상될 수 있음. 이를 방지하기 위해 좌 글리손지 수직부분 기시부 우측에서 정맥인대 후면을 향해 right angle clamp를 통과시켜 테이프의 하단을 잡고 후진시켜 나오게 하여 테이프의 양단을 들음
- 미상엽 글리손지를 우회해 테이프가 위치되어 있으므로 테이프를 목표로 그대로 간실질 절개를 진행할 수 있음
1) 미상엽을 포함하는 우간절제나 중간 간정맥을 포함하는 좌간절제 가능
상단 : 우 간정맥과 중간 간정맥 사이
하단 : 우 글리손지와 좌 글리손지 사이
2) 미상엽과 중간 간정맥을 포함하는 우간절제나 중간 간정맥을 포함하지않는 좌간절제 가능
테이프 위치는 그대로 하고 양단을 좌 글리손지의 우측을 연해 들면 미상엽을 포함하는 우삼구역절제와 생체공여자 좌외구역 절제 가능
상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
하단 : 우 글리손지와 좌 글리손지 사이
3) 미상엽을 포함하는 우후구역절제나 미상엽을 포함하지 않는 좌삼구역절제 가능
상단 : 우 간정맥과 중간 간정맥 사이
하단 : 우전 글리손지와 우후 글리손지 사이
4) 좌외구역절제
상단 : 중간 간정맥과 좌 간정맥 사이
하단 : 좌 글리손지의 좌측
3. 간 후면 하대정맥의 전중앙과 정맥인대를 따라서 테이프를 위치
- 상단을 간 후면 하대정맥의 전중앙을 통해 우간정맥과 중간 간정맥의 사이로 나가게 한 후, 중간 간정맥과 좌 간정맥 뒤로 통과시켜 정맥인대를 따라 간문부 글리손지 뒤에서 그 하단과 만나게 되면, 미상엽 단독 절제가 가능
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