우간절제술 Right hepatectomy(적응증, 처치, 마취, 수술과정)

1. 적응증

• 간농양, 간외상, 간낭종, 양성 간종양, 악성 간종양(원발성 및 전이성)

2. 비적응증

• 술 전 잔류 간기능검사에서 우간절제술 후 치명적 간부전이 명백히 예상되는 경우

3. 수술 전 평가

• 방사선학적 검사는 필수적
• 삼중시기(triple-phase:동맥기, 문맥기, 지연기) CT를 시행. 혈관구조 파악에 용이
• MRI는 병변의 특성을 파악하는데 유용

4. 수술 전 처치

• 일반적인 상복부 개복술에 준하며 간독성이 적은 예방적 항생제 사용

5. 마취

• 전신마취. 체내 대사가 적은 마취제 사용. 
• 대량 출혈 위험성에 대한 대비 필요
• 간실질 절제 전까지 수액의 주입을 가급적 절제하고 중심정맥압을 5mmHg 이하로 유지하여야 간정맥으로부터의 실혈량을 줄일 수 있음

6. 환자 자세

• 앙와위 supine
• 하흉부에서 제대 직하부까지의 상복부 전체가 노출되도록 소독포를 덮음
• 견인기로 늑골을 거상

• 

  간의 해부학적 구조

7. 수술 과정

• 간문부에서 우간으로 유입되는 맥관의 결찰, 우간유동화 및 RHV의 절리, 간실질절리의 3단계로 구성

 1) Laparoscopic Inspection

• 개복하기 직전에 진단적 복강경으로 복강 내 장기 및 복막 파종을 관찰하거나 복강경 초음파를 접목하여 검사하면, 절제 불가능한 병변을 미리 발견하여 불필요한 개복술을 피하고 이에 수반되는 합병증을 줄일 수 있음
• 대개 2개의 10mm투관침을 삽입하며, 삽입 위치는 중간 쇄골선상과 전방 액와선상의 우측늑골연하방임

 2) Incision

• 개복 방법은 여러가지가 있고 대부분 우측늑골하 절개+검상돌기까지의 정중절개를 시행하며 더 많은 시야 확보를 위해 좌측늑골하 절개를 추가할 수 있음
• 검상돌기부터 제대 3cm 상방지점까지 긴 정중절개를 시행할 수 있으며 늑골과 장골융기iliac crest 사이의 중간 액와선상 지점까지 우측으로 연장하는 개복 방법도 있음

 3) Abdominal Exploration and Intraoperative Ultrasonography

• 정중절개창의 하단에서 간원인대round ligament를 절리한 다음, 두측으로 진행하여 겸상인대falciform ligament를 복벽에서 절리
• 양손으로 간을 촉진해서 간병변의 범위를 확인
• 소망을 열고 Winslow공을 통해 미상엽하방으로 손가락을 넣어서 간문부 주변 림프절을 확인
• 간외 전이가 없는지 복강 전체를 관찰
• 간병변 주변 주요 구조물의 주행을 파악

 4) Identification of Arterial Anomaly

• 간절제를 시작하기 전에 간동맥의 변이에 대해 파악해야 함
• 왼손 집게손가락을 Winslow공에 삽입한 다음 엄지손가락과의 사이에 간십이지장 인대를 잡음
• 일반적으로 간동맥의 분지부는 간십이지장인대의 내측 하방에서 촉지되고, LHA는 내측 상방에서 촉지됨
• RHA는 총담관의 후면에서 수평으로 놓여있음
• 간십이지장인대의 외측에서 수직으로 주행하는 동맥은 상장간동맥에서 비롯되는 RHA

 5) Extrahepatic Dissection and Ligation : Control of Inflow Vessels

• 간을 두측으로 견인하여 간문부를 노출시킴
• Cystic artery와 Cystic duct을 결찰 및 절리하여 담낭절제술을 함
• 절리한 Cystic duct의 근위부는 간문부 박리 시 담관을 당기는데 사용
• CBD의 위치를 확인하고 간십이지장인대의 장막을 종방향(CBD에 평행)으로 절개하여 담관우배측의 결합조직을 박리하면 RHA이 노출
• LHA의 손상을 피하기 위해 RHA은 총간관의 우측에서 이중결찰한 다음 절리
• 담관과 RHA을 좌측으로 당기면서 RHA 배측의 결합조직을 박리해 가면 문맥의 우측벽이 노출
• 우측벽이 노출되면 간무을 향해 문맥의 전벽을 박리하고, 좌우분지부를 노출시켜 우간문맥RPV의 박리를 시작하며 이 때 간문맥 분지부 가까이에는 미상엽지가 한 개 혹은 두 개가 있으므로 손상되지 않도록 조심하며 조심스럽게 박리 결찰하는 것이 성가신 출혈을 피할 수 있음
• 박리한 RPV을 결찰 및 절리하는데, 잔류측은 관통결찰을 가한 이중결찰을 함
• 조작이 완료되면 좌우간의 혈류차단 영역 경계선이 선명하게 나타나게 됨
• RPV의 길이가 짧을 때에는 혈관겸자로 결찰하고 절리 후 각 단단을 비흡수성 봉합사로 연속봉합을 시행
• RPV이 굵어서 단순 결찰이 어렵고 결찰이 풀릴 가능성이 있을 경우에는 혈관자동문합기를 이용하기도 함
• RPV의 위쪽에서 우간담관이 나타나게 되면, 좌우분지부에서 1cm가량 우측에서 결찰 및 절리
• 담관의 주행이 확실하지 않거나 변이가 있으면, RHA과 RPV을 먼저 절리한 다음 간절리를 시행하고 마지막 단계에서 우간담관을 처리할 수도 있음

 6 ) Intrahepatic Pedicle Ligation : Control of Inflow Vessels

• 우간으로 유입되는 혈관을 처리하는 방법에는 간문부에서 각각을 개별적으로 처리하는 방법 외에 Glisson지를 일괄 처리하는 방법이 있음
• Glisson지는 간문부에서 안쪽으로 들어가면서 두꺼운 결체조직으로 되어 문맥, 담도, 동맥을 감싸게 됨
• 간의 특정 위치(주개구부)에 Glisson캡슐과 캡슐 사이를 박리하으로 간내 중요 Glisson지를 직접적으로 노출시킬 수 있음
• 우간으로 향하는 Glisson지를 찾기 위해서는 주 문맥열(main portal fissure)로 접근
• 우선 담낭절제술을 한 다음 vein retractor를 이용하여 간십이지장 인대를 거상시키면서 우측 Glisson지의 아래 쪽과 간 캡슐 사이를 박리하며 이 때 한두 개의 작은 분지를 분리 결찰
• 우측 Glisson지의 위쪽을 간 캡슐과 분리한 후 박리를 Glisson지에 붙여서 진행하여 아래 쪽에 준비한 쪽과 만남으로서 우측 Glisson지의 전체 둘레를 확보할 수 있음
• 각 Glisson지는 박리한 다음 제대테이프로 걸어 둠
• 우 Glisson 지를 결찰 및 절리하여, 간문부 접근법 때와 마찬가지로 간표면의 변색을 유도
• 좌간담관의 협착을 예방하기 위해 우 Glisson지를 일괄 결찰하기보다 전후구역지를 각각 결찰할 수도 있음
• 혈관자동문합기를 이용하여 Glisson지를 일괄 처리할 수도 있음
• Glisson지를 박리한 다음 테이프로 걸어둠
• 테이프를 내측으로 단단히 견인시켜서 간문부가 좌측으로 당겨지게 한 다음 혈관자동문합기를 장전
• 좌간으로 유입되는 혈관 및 담관이 자동문합의 위치에서 유동적으로 떨어져 있음을 확인
• 거리가 확보되지 못할 경우 수술 후 담관 협착의 합병증을 초래할 수 있음
• 혈관자동문합기 작동 직후, 우 Glisson지를 말초에서 혈관겸자로 결찰한 다음 절리

 7) Mobilization of Liver

• 개복 시 복벽에서 분리한 겸상인대의 절리를 간상부 IVC의 전면에 이를 때까지 두측으로 더 진행
• 겸상인대가 좌우의 관상인대로 이행하는 부위까지 절리한 다음, 우간을 미측으로 당경서 간막을 넓히고 우측 관상인대를 횡격막으로부터 박리
• 이 때 RHV과 중간정맥과의 사이의 결합조직을 박리하여 두고 RHV의 위치를 확인
• 우삼각인대를 절리하고 우간을 좌측으로 거상시켜 무장막구역 하부까지 박리
• 간신인대를 간문부를 향해 절개하면 우부신의 전면에 이르고, 우부신을 간으로부터 박리하면 IVC의 전면과 우측벽에 도달
• 우부신이 우간에 매우 견고하게 유착되어 있는 경우에는 부신과 IVC 우측 벽 사이를 박리한 다음 우간과 우부신에 혈관겸자를 가한 후 절리하고 각각의 단단을 연속봉합
• IVC의 두측에는 견고한 하대정맥 인대가 있는데 결찰 및 절리 해야 함

(하대정맥인대의 내부나 근처에 단간정맥이나 부우간정맥이 위치해서 출혈을 일으킬 수 있기 때문)

• 하대정맥인대를 절리하면 그 뒤로 RHV이 노출
• IVC의 우측벽이 완전히 노출되면 우간을 좌복측으로 당기면서 IVC과 우간 사이를 박리하며 이 때 여러 개의 단간정맥이 노출
• 단간정맥은 미측에서 두측방향으로 순차적으로 결찰 및 절리하여 IVC의 좌측면에 이를 때까지 시행
• 박리가 끝나면 IVC 전면의 두측 방향에서 RHV과 중간정맥 사이의 틈이 보임
• IVC 전면에서 RHV의 좌벽을 따라 혈관겸자를 삽입하여 관통시킨 후 RHV에 Vessel loop을 걸어둠

 8) Hepatic Vein Ligation: Control of Outflow Vessels

• 완전히 유동화된 우간을 좌복측으로 당기고, 박리된 RHV에 혈관겸자를 가한 후 절단
• IVC측의 단단은 비흡수성 봉합사로 연속봉합하여 폐쇄
• 간측의 단단도 마찬가지 방법으로 연속봉합
• RHV의 결찰에도 혈관자동문합기 이용 가능(GIA stapler)
• IVC에 평행하게 혈관자동문합기를 삽입
• IVC측의 단단과 간측의 단단을 동시에 폐쇄시킬 수 있어서 유용
• RHV의 간외처리는 간절리 시행 후 마지막 단계에서 시행할 수도 있음

Pringle's maneuver

 9) Pringle maneuver

• 간십이지장 인대를 일시적으로 압박함으로써 좌간으로 유입되는 혈액을 차단할 수 있음
• 이러한 Pringle수기를 간절리 시 출혈량을 줄이기 위해 사용
• 15분간 잔류측 간의 혈행을 일시적으로 차단하고 5분간 재관류시키면서 간절리가 완료 될 때까지 반복적으로 시행
• 간내 Glisson지 결찰을 위해 간절개를 시행하고 해당 Glisson지를 박리할 때도 Pringle수기를 적용할 수 있음

 10) Parenchymal Transection

• 간표면에 나타난 좌우간의 경계선을 따라 간절리를 시행
• 그전에 먼저 간절제면의 양측에 굵은 봉합사를 이용하여 고정봉합(stay suture)
• 간실질의 절단 동안에 견인, 분리 및 거상의 목적으로 쓰임
• 간절리는 간 아래 횡격막막면과 담낭상에서 시작하여 중간정맥의 우연을 따라 두측으로 진행
• 간실질을 절단시키는 방법에는 여러가지가 있는데, Kelly겸자나 clamp-crushing손가락(blunt finger fracture)을 이용하여 조금씩 압좌해서 절단해 가는 고전적 방법에서부터 단극 혹은 쌍극유도 전기소작기, 초음파 칼(harmonic scalpel), 물분사 박리기(water-jet dissector), 레이저 칼(laser scalpel), 극초단파소작기(Ligasure)등이 있음
• 가장 많이 이용되는 기구는 초음파 박리기(cavitron ultrasonic surgical aspirator;CUSA)로 간내 혈관 및 담관을 손상없이 노출시켜 처리한 후 간 절제를 할 수 있는 섬세 방법
• 간실질을 절단시킨 후 남은 결합조직은 전기 소작하거나 클립을 가함
• 대기 직경 0.5mm이하의 혈관분지는 전기소작기로 소작하며 0.5mm에서 1.5mm크기의 Glisson분지는 클립을 가하고 1.5mm이상의 혈관 및 담관은 지연 출혈 등을 예방하기 위해 반드시 결찰 혹은 봉합결찰하는 것을 원칙으로 함
• 중간정맥의 큰 정맥분지들은 이중결찰
• 이전에 우간담관, 우 Glisson지 혹은 RHV이 처리되지 않았다면 간절리 마지막 단계에서 결찰절리

 11) Examination of the raw surface of the hepatic remnant

• 우간절제 후 간절단면으로부터 출혈이나 담즙 누출이 없는지 확인
• 출혈부위는 전기소작기나 아르곤빔 소작기를 이용해 간절단 표면을 응고 및 소작시켜 지혈
• 지혈이 안되는 부위는 figure-of-eight 방법으로 봉합 지혈
• 절단면에서 간내 출혈이 완전히 지혈된 다음, 더운물에 적신 수술용 거즈를 절단면에 대고 압박 지혈
• 담즙누출부위는 간내담관을 봉합 결 찰하는 것을 기본으로 함
• 때로는 국소 지혈을 목적으로 국서 지혈물질을 뿌려줌
• 가장 흔히 사용하는 국소지혈 물질로 피브린글루(Greenplast)가 있고, 그 외 surgicel, avitene, gelfoam, tisseel, floseal 등이 사용되는데, 출혈부위에 이러한 물질을 덮고 압박하면 혈액이 간절제면에서 덩어리를 이루며 밀착하여 지혈효과를 나타냄

 12) Closure and Drainage

• 폐복과 배액관의 유치는 우간절제술 후 합병증을 최소한으로 줄이는데 중요
• 간절제면은 출혈이나 담즙 등 삼출액이 생산되는 부위이고, 함몰형태여서 이어서 특히 횡격막과의 사이에 사강을 만들기 쉬움
• 따라서 간절제면의 삼출액이 적절히 배액 되도록, 우측 횡격막하 부위에 J-P를 유치하는 것이 중요
• 필요 시 Winslow공에도 배액관을 유치
• 배액관은 가능한 최단거리로, 중간정맥 등 간절단면에 노출된 주요 맥관에 닿지 않도록 평행하게 위치 설정
• 폐복 직전에 대망과 장관은 원위치로 배치, 겸상인대의 근위부를 횡격막측에 봉합함으로써 간을 복벽에 고정
• 폐복을 합성흡수사를 이용하여 사강이 만들어지지 않도록 복막, 근층근막, 피하지방조직을 층층으로 봉합

8. 수술 후 관리

• 수술 후 경구 영양공급이 가능해질 때까지 포도당 수액을 공급
• 일반혈액검사, 전해질, 프로트롬빈 시간 등의 검사는 수술 후 3~4일 동안 매일 시행
• 혈중 알부민 수치를 3g/dL 이상 유지하기 위해 매일 25~50g 알부민을 정맥주입
• 혈색소 수치가 8mg/dl이하로 감소하면 적혈구 수혈하고, 프로트롬빈 시간이 17초 이상 연장되면 신선동결혈장을 투여
• 예방적 항생제를 사용하는데, 수술 전 1회 투여 후 수술시간이 4시간 이상인 경우 1회 추가적으로 투여
• 통증 조절은 자가조절진통제(PCA)를 이용
• 간절제술 후 간의 약물대사 기능이 감소하므로 통증 조절제의 선택과 용량 설정에 주의가 필요
• 담도장관문합술이 없는 한 경구 영양공급은 최대한 빨리 시행
• 우간절제술 후 말초부종이 생기고 복수가 조절되지 않을 수 있는데 이러한 경우에는 이뇨제를 추가, 보통 spironolactone을 사용
• 만약 고빌리루빈혈증과 함께 원인을 알 수 없는 발열이 생기면 복강 내 담즙 누출의 가능성이 있으므로 CT를 통해 이를 확인

9. 고려 사항

 1) Cirrhotic Patient

• 만성간질환이나 간경변증을 가진 환자들은 간 재생능력이나 예비능이 저하되어 있음
• 이러한 환자에서 안전하게 우간절제술을 하려면 수술 전 정확하고 객관성있는 가예비능 평가를 시행하여 잔류 좌간의 해부학적 용적뿐만 아니라 기능적 용적도 충분함을 확인 하여야 함
• 개복 시 흉복부 절개는 피해야 하고, Pringle수기를 최소화하여 간허혈에 의한 스트레스를 최대한 줄여야 함
• 간실질의 섬유화로 인해 간내 해부학적 지표들의 크기나 위치가 변형되어 있는 경우가 많아 찾기 어려움
• 간이 단단해져서 간유동시 견인하기가 어렵고, 문맥압항진증과 조직 파쇄성(friability)으로 인해 간절리 시 실혈량이 많아짐
• 간실질이 간내맥관보다 단단해지기 때문에 Kelly겸자나 손가락으로 간실질을 압좌해서 절단해 가면 간내 혈관이나 담관이 손상받기 쉬움
• 이 때에는 초음파 박리기나 물분사 박리기를 이용하여 간을 절리
• 수술 후 조절하기 어려운 복수가 생기기 쉬우무로 투툼한 봉합사로 단단하게 연속봉합하여 방수폐복해야 함
• 간절제술 후에는 이러한 환자의 대부분에서 일시적인 간부전이 생겨서 고빌리루빈혈증, 저알부민혈증, 프로트롬빈의 연장이 관찰되므로 주시
• 수술 후 초기에는 충분한 문맥 혈류량을 유지하기 위해 수액을 공급하다가 안정화되면 수분 및 염분을 제한

 2) Anterior Approach with Hanging Maneuver

• 크기가 큰 간경변이 횡격막 혹은 후복강에 심하게 유착된 경우 간을 유동화하기가 쉽지 않음
• 간의 유동화 과정에서 병변이 압박되어 종양이 파종 될 위험성이 있음
• 이러한 경우 간 유동화를 먼저 시행하지 않고 간문부에서 우간으로 유입되는 혈류를 차단하고 간절리를 먼저 한 다음 RHV 및 단간정맥을 분리한 후 마지막으로 횡격막 혹은 후복강 유착부위를 유동시키는 전방접근법을 이용
• 좀 더 용이하게 하기위해 현수기법(hanging maneuver)을 적용
• 미상엽 후면과 IVC 전면 사이에서 두측으로 박리를 시작하여 긴 혈관겸자를 RHV과 중간정맥 사이로 노출
• 그 다음 nelaton을 걸어 IVC으로부터 들어 올리는 것
• 정확한 간의 절리면을 유도하고, 간의 심부면에서 절리와 지혈을 용이하게 함

hanging maneuver