췌십이지장 절제술(Pancreatico-duodenectomy, PD)

 

- 체계적으로 정리하고 발전시킨 외과의는 Whipple

- 수술 후 생활의 질을 높이고자 주로 만성 췌장염 환자를 대상으로 유문보존췌십이지장절제술(PPPD)이 개발되어 오늘날에는 팽대부주위암에 대해 보편적인 수술이 됨

 

1. 절제술

- 적응증 : 췌두부암, Vater팽대부암, 원위부총담관암, 십이지장암 등 십이지장 팽대부주위암

 

1) 개복, 절제가능성의 확인

- 모든 복강내 악성 종양 수술의 첫 단계와 같이 간표면, 골반강을 검사하고 복막파종 유무와 간문부, 간십이지장 인대와 총간동맥 주위 및 대동맥 주위 림프절 종대를 보아야 함

- 복수가 있으면 그 자체 또는 세정액을 모아 세포검사(Cytology)를 시행할 수 있음

- 횡행결장 간막, 특히 중결장 혈관 주위 간막에 암이 췌장피막을 뚫고 나온 경우는 함몰(dimpling)이 있게 되며 이럴 경우 절제가 불가능할 수 있음

- Kocher 수기를 크게 하여 십이지장 췌두부를 들어 올려 암 덩어리를 손으로 촉지하여 암의 크기와 범위를 가늠

- 통상 위암 수술에 준해서 omentum을 T-colon에서 분리하여 소망낭을 열고 췌장의 전체 전면을 보면서 암이 피막을 뚫고 나왔는지와 육안적 소견으로 암인지 만성 염증성 변화인지 구별

- Kocher 수기를 하기 전 우측결장의 간만곡부가 간우엽에 밀착되어 있는 경우는 먼저 분리하여 하방으로 내려야만 십이지장 3부까지를 완전히 유동화하여 노출시킬 수 있음

- 십이지장의 외측을 따라서 Winslow공으로부터 T-colon 장간막 근부까지 복막을 절개. 십이지장을 거상하면서 췌두부 후면을 IVC와 분리하여 대동맥과 Left renal vein이 완전이 노출되도록 함

- SMV, 문맥의 전면에는 정맥분지가 없으므로 끝이 둔한 Kelly지혈 감자로 췌경부 후면과 정맥을 조심스럽게 분리하여 감자 끝이 췌상연까지 도달하도록 함

 

2) 병소절제와 림프절 제거

- 간십이지장인대HD ligament의 경계부위의 장막을 절개하여 하방으로 박리해가면 CHD, 우간동맥, 좌간동맥, 고유간동맥을 노출

- 담낭은 Cystic artery 기시부에서 절단하고 담낭관은 절단하지 않고 간상에서 분리하여 담낭이 절제표본에 붙어있게 함

- CBD을 절제하고 불독으로 잡아서 담즙 유출을 방지

- 담관암의 경우 근위부 담관 절단부를 반지처럼 절제하여 동결검사 의뢰

- 담관 우측 후방에 있는 림프절(12b)을 제거

- CT로 우간동맥의 변이는 없는지 미리 확인하여 주행 확인하며 허혈성 괴사 방지

- 총간동맥의 주행을 완전 노출시키고 우위동맥을 기시부에서 절단 결찰하고 고유 간동맥에서 상부 간방향으로 우간동맥, 좌간동맥을 주위 조직과 분리하여 골격화(Skeletonization)시킴

- 유문보존술의 경우 우위동맥은 보존 가능

- GD ligament를 절단하기 전에 우간동맥과 고유간동맥이 GD artery(수술 중 처리하는 가장 큰 혈관)에서 기시하는 변이가 없는지 확인하고 노출

- 기시부에서 후상췌십이지장동맥이 바로 분지하므로 2중, 3중으로 확실히 잡아야 함(불완전시 출혈, 동맥류 호발부위, 재건 후 P-J와 가까움)

- GD artery을 절단하면 간동맥이 간측으로 쉽게 올라가 수술시야에서 멀리 놓을 수 있게 됨

- HD ligament 내에 문맥과 간동맥만 남기고 그 외 모든 림프절(12a, 12b, 12c, 12p)과 결체조직을 곽청

- 십이지장 상박의 문맥 전면과 췌장 하방에서의 상장간막정맥 전면과의 터널을 완성시키면서 췌장 경부의 절제연을 확보

 

3) 위절제

- 위절제 범위는 원위부1/3-1/2정도 절제

- 총간동맥 림프절과 복강동맥주위 우측 림프절을 절제

 

4) 췌장절제, 구상돌기 및 상장간막정맥 후면 분리 절제

- 췌경부의 절단은 문맥의 직상부에서 하는 것이 기술적으로 가장 용이

- 종양의 위치 특히 췌두부암에서는 경우에 따라서 문맥, 상장간막정맥보다 2-3cm또는 그 이상 좌측에서 절단을 해야 할 필요가 있음

- 남을 췌장의 상하연에 각각 한개씩 견사를 걸고 결찰하여 놓고 절단하는 것이 췌 상하연을 횡주하는 혈관을 미리 결찰하는 것이 되고, 후에 췌 단단을 끌어당기는 데 이용

- 췌 절단은 칼 또는 Bovie, 췌관자체는 되도록 칼로.

- 출혈을 줄이기위해 장감자로 잡고 절단할 수 있으나 췌단단에 좌멸이 있을 수 있음

- 췌관을 절단하면 투명한 췌액이 나오는 것으로 확인

- 췌두부를 왼손으로 잡고 우측으로 견인하면서 문맥, 상장간막정맥은 Sling이나 vein retractor로 견인하며 정맥 분지를 확실히 보면서 절단, 처리. 상방에서부터 상췌십이지장정맥, 하췌십이지장정맥 등을 포함해 문맥으로 배액되는 작은 분지들을 결찰, 절단

- 구상돌기 Uncinate : 문맥-SMV 후방의 췌조직, 보통 상장간막동맥 바로 우측에 있음

- 문맥 후방에 구상돌기의 췌조직을 남기면 췌장루가 생겨 술 후 배출액이 많게 되고 출혈 등 합병증의 근원이 됨

- Treitz인대를 절단하고 상부공장 기시부를 유동화시키고 SMA의 후방을 통해 우측으로 이동시킨 후 우측에서 단장간막, 공장 기시부 장간막 및 혈관을 절제

- 공장의 절제는Treitz인대로부터 15-20cm하부에서 함

- 상부공장이 흡수기능이 왕성하므로 가능한 많이 남기는 것이 도움

- 공장 절제 후 SMA로부터 근위부 공장 혈관들을 절단하면 모든 절제 표본이 en-bloc으로 제거됨

 

2. 재건법

- PD후 재건은 췌장, 담관, 위장의 문합이며 그 순서와 경로, 위치 등이 다양

- 췌관의 내, 외분비 기능을 다 보존시키기 위해 췌관을 공장에 문합하는 것이 표준술식

- G-J를 근위부에 할 경우 : 음식물이 췌액과 담즙의 분비를 촉진하여 혼합이 충분히 될 기회를 주면서 비기능성 공장을 두지 않는다는 장점, 괄약 장치가 없는 췌 및 담관공장 문합부가 음식물에 의한 역행성 염증이 쉽게 일어날 수 있고 췌-공장문합부에 유출이 생기면 위 내용물도 유출될 수 있는 좀 더 심각한 문제를 일으킬 수 있는 것이 단점

- 췌장과 담관중 어느 것을 근위부에 해도 상관없으나 췌장문합부 누출이 담도문합부 누출보다 빈도가 높고 심각하다는 점을 고려하면 가장 근위부에 췌문합을 하는 것이 바람직할 것

- 췌문합 부위의 췌관에 튜브를 꽃는 경우가 많으며 췌장루의 발생이 유의하게 줄어든다고 보고되었음. 재질은 조직반응이 적은 실라스틱이 바람직

- 췌관 속으로 넣는 부분은 2-3cm정도를 넘지 않게 하고 측공을 1-2개 두는 것이 안전

- P-J에 대망을 붙여 보호하거나 fibrin glue등을 뿌려 안전성을 높이려는 시도는 할 수 있으나 규명된 바는 없음

- 원위부 공장을 총간관에 단측 문합을 하며 단층, 단속봉합을 함. 후벽은 매듭이 내강으로 전면은 밖으로 나오도록 봉합하게 됨

- 총간관은 대개는 확장이 되어 있으며, 술 전 설치한 담도배액관은 절단 또는 제거함. T관 자체가 협착을 일으킬 수 있으므로 안하는게 좋음.

- 간관은 봉합이 용이하도록 후방의 혈관과 충분히 분리되어 있어야 함

- 위공장문합은 간관공장 문합부에서 30cm이상 원위부에 시행하여 장내용물이 역류되는 것을 최대한 방지

- 배액관은 술 후에 체액저류를 막고, 복강내 출혈 여부를 파악하며, 췌장루 등 장루가 발생할 때 용이한 배액을 하기 위한 목적으로 삽입

 

3. 유문보존췌십이지장절제술(Pylorus preserving pancreatico-duodenectomy, PPPD)

- 기존의 PD가 위절제를 포함하고 있기 때문에 덤핑증후군(Dumping syndrome)등 위절제 후 증후군 등이 문제가 되어 영양상태가 불량해지는 등의 문제가 있고, 유문부를 보존함으로써 이를 막을 수 있다고 판단되어 시도

- PPPD후에 위저류 등이 새로운 문제가 되었으나 일시적인 문제이기 때문에 점차 표준적 치료로 자리잡아가고 있음

- PPPD에서는 PD와 다르게 유문부를 보존함과 아울러 원위부 위와 십이지장구부의 일부를 보존하게 되며 이를 기능적으로도 잘 보존하려면 유문부에서 원위부로 적어도 3-5cm의 십이지장을 보존하면서 혈류를 잘 보존해야 함

- 만약 십이지장에 허혈이 생기면 PD로 전환해야 함

- PD와 다르게 PPPD 후에는 십이지장공장문합술을 하게 됨