간문부 담관암의 치료

• 간문부 담관암 : 좌우 간관의 합류부를 중심으로 원위부로는 총간관, 근위부로는 좌우 간관에 발생한 담관암
• Klatskin이 1965년 발표한 논문을 첫 보고로 보며, 간문부 담관암이 독특한 임상적, 병리학적 특징이 있는 질환으로 기술하여 이 종양은 Klatskin tumor라고도 불리운다.

발생 빈도

• 담관암은 세계적으로 소화기 암의 3% 정도를 차지, 남자에게 높고, 60대에 호발.
• 한국에서 담관암과 담낭암은 각각 담관계 암의 절반 정도를 차지하는 것으로 알려져 있음

병인

• 담관암 환자 중에서 뚜렷한 병인이 있는 경우는 흔하지 않지만 담관암의 발생과 관련이 있는 질환으로는 원발경화담관염, 담관낭, 궤양성 대장염, 간내결석증, 간공장 문합술, 감흡충증 등이 있음
• 대부분은 담즙 정체와 담관염과 연관되어 있음

 

육안 소견 및 침습 범위에 따른 분류

• 담관암은 발생된 위치에 따라 크게 간내담관암과 간외담관암으로 나뉘며, 간외담관암은 간문부담관암과 원위부담관암으로 분류되는데 대개 간 내에 5-10%, 간문부에 50-60%, 원위부에 30-40%가 발생하는 것으로 보고 됨
• 병리학적 분류 상 간문부 담관암은 90% 이상이 고분화 혹은 중분화 선암으로서 결합조직형성 반응(desmoplastic reaction)과 신경 주위 침습이 조기에 일어남
• 육안소견상 경화형(또는 침윤형), 결절형과 유두형으로 나눌 수 있는데 대부분 경화형

진단

1. 임상적 증상 – 황달, 회색변, 갈색오줌, 소양증, 경미한 RUQ pain
2. 검사실 소견 – CA19-9 담관암 종양표지자
3. 영상 진단 방법

1. 복부 초음파

• 담관의 결석으로 인한 폐쇄황달인 경우에 확진 가능
• 담관의 병변 자체를 보기엔 한계

1. CT

• 간내담관의 확장은 물론 담관벽의 비후와 조영 증강이 되는 소견으로 암 병변을 직접 볼 수 있어서 간문부담관암의 담관의 침습 범위를 짐작 가능
• 간십이지장인대 주위나 동맥 주위 림프절 전이를 알 수 있으며, 물론 간 전이 등 원격 전이도 알 수 있음
• CT volumetry가 가능하여 술 후 잔여 간용적 계산 가능

1. MRI 및 자기공명담췌관조영술 MRCP

• 내시경역행담관조영술ERC보다 더 정확
• PTBD나 ENBD를 해서 담관의 크기가 작아지기 전에 시행해야 더 좋은 영상을 얻을 수 있음
• 담관암의 종적인 침범을 예측은 높은 반면, 간문맥이나 간동맥 주위 림프절 전이를 예측하는 정확도는 CT보다 낮은 것으로 보고됨

1. 담관조영술

• 경피경간담도조영술Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC이나 내시경역행담관조영술Endoscopic Retrograde Cholangiography, ERC는 침습적 검사로 담관조영술만을 위하여 이용되는 경우는 거의 없음
• PTC는 간문부담관암의 원위부를 관찰할 수 없고, ERC는 근위부를 볼 수 없는 경우가 많음
• 부작용으로 췌장염, 담관염이나 패혈증, 출혈 유발 가능
• Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, Endoscopic Naso-Biliary Drainage, Endoscopic Retrograde Biliary Drainage를 삽입하기 위한 시술로만 시행
• 내시경 forcep으로 조식 생검이나 세포검사가 가능하지만 예민도가 낮아, 확진이 아니더라도 담관암이 강하게 의심되면 수술하여 근치적 절제를 시도해야 함

1. 내시경초음파검사Endoscopic ultrasound, EUS

• 세포검사 민감도 특이도가 높으나 시술 중 복강내 파종 가능성 있음

1. 양전자방출단층촬영술PET

• 악성 암세포에 18F-fluorode-oxyglucose가 악성 세포에 더 많이 흡수되는 성질을 이용하여 양성 병변을 감별할 때 이용하지만, 대부분인 경화형 담관암에 대한 예민도가 낮아 진단방법으로는 이용 안함
• 수술적 절제 후 재발 여부가 애매하거나 원발경화담관염 환자에서 담관암이 발생했는지 감별에 도움 될 수는 있음

 

간문부의 해부학적 특성 및 간문부담관암의 침윤 양상

• 담관, 고유 간동맥, 간문맥의 근접성이 우간동맥과 간문맥 분지부가 간문부담관암에 의해 쉽게 침범되는 원인이 됨
• 간문부담관암은 담관을 따라 위 아래로 발생하는 종적 침윤과, 담관벽을 비록하여 간문맥, 간동맥 혹은 주위 신경 조직이나 간으로 발생하는 횡적 직접 침윤으로 나눌 수 있음
• 경화형 침습길이는 점막하층을 따라 5-10mm, 결절형과 유두형은 점막층따라 10-20mm정도로 길게 침윤
• 절제범위를 경화형은 1cm이상, 결절형과 유두형은 2cm이상으로 해야 R0절제의 가능성이 높아짐
• 림프절이나 신경 주위 침윤을 제거하기 위하여 간문부담관암 수술 시 간십이지장 인대의 골격화(skeletonization)가 필요
• 약 80%에서 종적 혹은 획적 집적 침윤에 의하여 간 침습이 일어나고 횡적으로 간문부 판(hilar plate)에도 침습이 발생하기 때문에 간 절제를 동반한 수술 시 간 4구역의 아래부분을 절제하는 것이 좋을 것으로 생각됨
• 대부분의 환자에서 횡적 또는 종적 침윤에 의한 미상엽 분지에 침습이 있기 때문에 동반 미상엽 절제술이 필요하다는 근거가 됨

절제 가능성 및 병기

• T1-T3는 절제가능하고, T4는 거의 절제가 불가능

 

수술적 치료

• 전신적 동반 질환이 없고, 체력이 있고, 원격 전이가 배제되고 절제 가능성이 있다면 근치적 수술적 치료를 계획
• 수술적 치료의 목적은 수술에 따르는 합병증을 줄이고 수술에 따른 사망 환자가 없게 해야 하고 치유 절제를 시행함으로써 생존율을 향상시키는데 있음
• 해부학적 위치 특성상 간까지 종적 침윤이 흔해서 담관의 국소 절제만으로는 치유 절제가 용이하지 않음
• 간문부담관은 담관벽이 얇고, 간문맥과 간동맥이 가장 가까이 인접하고 있어 혈관으로 횡적 침윤이 쉽게 발생하기 때문에 침윤된 간문맥과 간동맥을 같이 절제하기 위하여도 간 절제가 수반되지 않으면 치유절제를 할 수 없음
• 치유 절제 여부는 생존율에 크게 영향을 주므로 적극적으로 동반 간절제술이 필요
• 간문부담관암 환자의 간절제는 필수적으로 두가지 큰 문제가 있는데, 90% 정도의 간문부담관암 환자는 황달을 갖고 있기 때문에 황달 간의 절제가 필요 할 수 있는데 이 경우에는 정상 간의 절제보다 더 위험하다고 알려져있고, 간문부담관암 자체의 크기는 작지만 종적 침윤과 횡적 직접 침윤으로 인한 주위 담관, 간동맥, 간문맥의 침습으로 치유 절제를 위해서는 대량 간절제술이 필요하기 때문에 결국 손상을 받은 간을 대량 절제하게 된다면 간 부전증이나 패혈증 등 합병증에 따른 사망이 발생할 소지가 많게 되므로 철저한 수술 전 준비가 중요

 

수술 전 준비

1. 수술 전 담도배액술

• 일본에서는 동물실험 결과를 통하여 수술전 담도배액술이 수술후 간 재생에 도움이 된다는 결과를 축적하여 황달이 있으면 수술전 담도배액술을 시행하고 혈청 bilirubin 치가 2-3mg/dL이하가 되야 대량 간절제 시행
• 국내에서도 일본 학자의 의견을 옹호하여 수술전 담도배액술 시행 후 bilirubin치가 3mg/dL이하가 되야 대량 간절제 시행
• 황달간절제술 전에 담관염이 있는 경우 수술후 사망률이 높기 때문에 수술전 담도배액술과 더불어 감수성이 확인된 항생제를 이용하여 담관염을 치료하고 간절제를 시행

1. 수술전 간문맥 색전술

• 간 절제후 잔존간의 크기를 증가시키기 위하여 술 전 2-4주 전에 절제될 간의 간문맥을 gel-form이나 coil등으로 막아서 남을 간세포의 재생을 유발
• 정상 간의 경우 CT volumetry로 잔존간의 용량이 원래 간 용적의 20-25%이하가 될 예정이라면 간문맥 색전술이 필요한 것으로 인정되고 있으며, 경변 간이나 황달 간과 같이 이미 간손상이 있다고 판단될 경우는 40-50%만 되어도 수술전 간문맥색전술을 해야 한다는 주장이 있지만 연구가 필요한 부분
• 수술 전 담도배액술 후 빌리루빈 5-10mg/dL정도에서 시행하면 무리가 없음
• 시행 후 2-4주 후에 잔존 간의 부피를 12-20%증가시키는 것으로 보고 됨

 

 

수술적 절제 및 예후

1. 근치적 간절제

• 치유 절제를 위하여 기본적으로 원위부 방향으로 담관을 췌장으로 들어가는 부위까지 가능한 한 많이 절제
• 절단면은 frozen시행 후 침윤이 있는 경우는 추가적인 췌십이지장절제술을 고려
• 횡적 침윤과 림프절 전이를 고려하면 간십이지장 인대 내에 들어있는 구조물 중 잔존 간을 공급하는 간동맥과 간문매글 제외한 림프절, 혈관 주위 신경 조직 등 모든 연부조직을 제거해야 하는데, 이를 간십이지장 인대의 골격화(Skeletonization)라고도 함
• 간문부담관암에서 림프절 절제의 범위에 대해서는 아직 광범위한 동의가 이루어지지 않은 상태로 림프절 전이와 신경주위 조직 침윤이 흔하고, 이들이 수술후 나쁜 예후인자로 나타나기에 골격화 방법은 임상적인 의의가 있음
• 대동맥 주위 림프절 전이 등 간십이지장 인대 밖에 림프절 전이가 있으면 절제를 하여도 예후가 지극히 불량하기 때문에 대동맥 주위 림프절 절제는 통상적으로 추천되지 않고 있음
• 근위부 쪽으로 절제 범위는 횡적으로 간문부 판(hilar plate)에 침습이 발생하기 때문에 간절제를 동반한 수술시 간문부 판을 완전히 제거하기 위하여 간 4구역 아래 부분을 절제하는 것이 좋을 것으로 생각됨
• 간문부담관암의 절제를 위하여 간절제를 할 경우에 통상적으로 미상엽 절제술을 권하고 있으며 실제로 좋은 예후를 보임
• 간문부담관암은 우간절제술을 할 수도있고, 좌간절제술을 할 수도있는데 우간절제술 및 미상엽 절제술을 권장하는데 이유는 흔히 영상검사에 의한 평가보다 점막하층 침습이 흔하고, 절제연을 많이 확보해야하는 종양학적인 관점에서 좌간관이 길기 때문에 우간절제술을 해야 절제연을 크게 하는데 유리, 우간동맥이 발고 간문부담관암에 붙어 있기 때문에 우간동맥을 보존할 경우에는 절제연이 불과 1mm정도에 불과하여 횡적 절제연이 작고, 우간절제술을 시행할 경우 미상엽 절제술을 더욱 확실하고 쉽게할 수 있기 때문이라고 함
• 종양학적인 관점에서 절제연이 크면 클수록 치유절제가 될 가능성이 높음
• 간절제 후에는 간관공장문합술을 하게 되는데 이 때는 문합부의 협착과 담관루가 발생하지 않게 하는 것이 가장 중요
• 간관이 여러개에서 간관 사이의 간격이 상당히 떨어져있는 경우를 만나면 하나씩 차례차례 연결하는 것이 불가능하므로 모든 간관과 공장을 후벽을 먼저 봉합한 후에 전벽을 봉합

수술 후 합병증 및 원내 사망률

• 대량간절제가 필요한 경우가 많아 합병증이 많이 발생함
• 주요 합병증으로는 담즙 누출, 간부전증이 있고 간부전증은 사망에 이를 수 있음
• 조그만 간관을 놓치지 않도록 극도로 조심해야 하며 담즙 누출이 발생하면 대개 이미 설치된 배액관을 통하여 담즙을 잘 배액하고 감염을 막아주면 30일 내에 저절로 치유되게 되지만 분리된 간관이 열린 경우에는 장기간 담관루가 지속될 수 있음
• 치유절제 : 절단면에 암 침윤이 없는 절제