이식 수술 중에서 가장 흔하게 접할 수 있는 부분이 신장 이식 수술인 것 같습니다. 오늘은 신장이식 수술에서도 신장을 기증 받으시는 수혜자 분에게 적용되는 수술 술기를 정리해 보겠습니다. 기증자의 경우에는 신장 적출술(Nephrectomy)가 이뤄지며 이식이라하여 크게 다르지는 않습니다.
신장 이식 - 수혜자 수술
1. 적응증
- 해결할 수 없는 현증 감염(active infection)이나 암을 제외한 만성신부전증 환자 모두가 신장이식의 적응 대상
2. 수술 전 처치
- 환자의 영양 상태 개선, 전해질 평형의 유지 및 출혈성 소인의 감소 등과 같이 전신 상태를 호전시키기 위하여 이식을 시행하기 전에 일시적으로 수차례의 투석을 시행할 수도 있음
- 심혈관계 질환을 동반하는지에 대한 수술 전 평가(이식 후 환자 사망 유발요인 중 감염증에 못지않은 빈도)
- 요로 협착과 관련된 질병으로 요로 재건술이 필요한 환자에서는 이식 전에 반드시 수술적인 방법을 사용하여 이를 해결해야 함
- 치료가 잘 되지 않는 요로계 감염, 특히 요로 결석, 요관 역류 또는 요관 폐쇄가 동반된 경우, 조절이 잘 되지 않는 신성 고혈압, 심한 단백뇨, 양측 신장에 종양이 있을 경우 및 부피가 큰 다낭성 신장 특히 출혈 또는 감염이 동반된 경우 양측 신장 절제술을 시행
- 생체 신장 공여자에 대한 항체 양성이거나 ABO 혈액형 불일치가 있는 경우 혈장교환술을 시행하여 항체의 역가를 떨어뜨린 후 신장이식을 시행하기도 함
3. 마취
- 척추마취도 가능하지만 대부분 전신 마취
4. 환자 자세와 수술 준비
- supine
- 3-way foley cath insertion & irrigation 후 60~120cc 정도의 세척액을 채워 넣은 후 도뇨관을 잠정 폐쇄
5. 절개 및 노출
1) 표준 우장골 절개 Hockey-stick incision
- 치골 상부 중앙부터 서혜부 인대 바로 위로 사선의 절개선을 사용 (필요에 따라 12번 늑골연까지 연장 가능)
- external oblique fascia 사선으로 절개 후 복직근 측면을 따라 절개하여 후복막으로 접근
- 복막을 후복벽으로부터 분리하여 이식할 신장이 자리할 공간 확보와 함께 RA와 RV를 연결할 장골 동-정맥을 노출
- 혈관의 박리는 오른쪽이 왼쪽에 비하여 쉬우나 신장 이식을 포함하여 충수돌기 절제술, 탈장 교정술, 방광 또는 요관 수술 등 과거에 수술을 시행했던 부위나 복막 투석 관이 위치한 쪽을 피함
- 혈관 노출을 위한 박리는 가능한 적게 하며 장골 동정맥을 노출시키기 위해 절단되는 림프관은 결찰
- 방광의 노출을 쉽게 하기 위해서는 대부분의 환자에서 하복벽 동정맥을 자르고 여자에서는 round ligament를 보존
2) 정중선 절개 Midline incision
- 3차 이식이거나 체중이 20~25kg 이하 또는 상대적으로 큰 성인의 신장을 이식해야하는 소아의 경우, 혹은 다낭신 환자에서 양측 신장을 절제해야 하는 경우에는 정중선 절개를 사용
- 개복 후에는 우측 대장과 소장간막 축(mesenteric root)을 좌측으로 젖힌 후 복부대동맥과 하대정맥을 노출시키고 common iliac과 IVC 하부까지 노출되도록 진행
- 성인의 경우 신정맥은 IVC 하부에 신동맥은 common iliac A에 문합
- 소아에서는 신정맥을 IVC 하부에 신동맥은 하부대동맥에 문합하는 것이 바람직
6. 수술 과정
- 신장을 이식할 부위로는 양측 iliac fossa를 사용하는데 그 이유로는 이식할 신장이 자리할 충분한 공간의 확보가 가능하며 장골 동정맥이 있어 신동맥 및 신정맥과의 혈관 문합이 용이하며 방광과도 가까워 요관을 방광에 문합하기 쉽기 때문
1) 수혜자 장골 동정맥의 노출과 박리
- 이식할 신장이 자리할 부위로 장골와를 선택하고 해당 부위의 후복벽과 복막을 분리한 후 자가견인기를 사용하여 충분한 공간을 확보한 후 RA와 RV를 연결할 장골 동정맥을 노출
- 월활한 혈관 문합을 위하여 혈관 박리하고 림프관은 반드시 결찰
- 혈관 노출을 위한 박리는 가능한 적게 하는 것이 좋으나 위쪽으로는 내외장골 동맥 분지점으로부터 1~2cm, 아래쪽으로는 서혜부까지 범위를 정하는 것이 혈관 겸자를 적용하기도 편리하고 혈관문합을 위한 충분한 거리를 확보한다는 목적에 부합됨
- RA 문합을 위하여 IIA를 사용할 경우에는 IIA를 같은 방법을 사용하여 박리하고 원위부는 출혈을 예방하기 위해서 2회 이상 결찰하며 최소 한번은 봉합사를 사용하여 결찰하는 것이 바람직
- IIV은 CIV와 만나는 부위에서 근위부와 원위부를 각각 결찰한 후 분리
-> EIV가 IIV와 분리됨으로 인하여 RV 문합 시 당김(tension)이 없게 되어 원활한 문합이 이루어짐과 동시에 문합 후 문합 부위 당김에 의한 RV 혈전이 발생할 확률을 매우 낮출 수 있기 때문
2) 신동정맥 문합
- 장골동정맥의 근위부와 원위부에 각각 혈관겸자를 적용하여 혈행을 막고 혈관겸자의 손잡이 부분에는 수술용 테이프를 덮어서 혈관 문합시 봉합사기 끼이는 곳이 없도록 예방
- 혈관의 문합은 상대적으로 깊을 곳에 위치하고 있는 장골정맥과 신정맥의 문합을 먼저 시행하는데 준비된 장골와에 신장을 위치한 후 RV가 자연스럽게 맞도록 직각 수술 가위를 사용하여 원형의 구멍을 낸 후 6-0prolene으로 end to side 문합 시행
- 문합을 용이하게 하기 위하여 원위부와 근위부 및 양 측면에 prolene suture를 시행한 후 연결 봉합 방법을 이용하여 문합(4 quadrant technique)하며 이때 조수는 측면에 적용한 봉합사를 견인하므로서 문합 시 실수로 반대쪽 혈관벽이 포함되지 않도록 주의
- 여러 개의 RV가 있는 경우 동맥과는 달리 신장 내부에서 collateral circulation이 이루어지므로 가장 큰 것 하나만을 선택하여 문합해도 무방하나 가능하다면 모두 문합하는 것이 바람직함
- 뇌사 기능자의 오른촉 우측 신장을 이용할 때 신정맥이 짧은 경우에는 뇌사자의 대정맥을 이용하여 연장하는 extesntion graft방법을 사용하기도 함
- 전통적으로 RA의 문합은 기증자의 RA의 끝과 수혜자의 IIA의 근위부 끝을 연결하는 end to end방법을 사용해 왔으나 최근에는 RA와 EIA간의 단측 문합이 일반적으로 사용되는데 특히 반대쪽 IIA가 과거의 신장 이식수술로 이미 사용되었거나 결찰된 환자, IIA에 심한 죽종성(atheroma)병변이 흔히 동반되는 대부분의 당뇨병 또는 고령의 수혜자에서 보편적으로 시행
-> 이는 양측 IIA 모두를 문합에 사용할 경우 동맥성 발기부전 등의 원인이 될 수 있기 때문이며 대부분의 이식 외과의들이 단측 문합을 선호하는 또 다른 이유로는 EIA를 노출시킬 경우 박리를 적게 하여도 되며 특히 뇌사 기능자의 대동맥조각을 이용할 경우 문합부위의 협착이 덜 일어나기 때문
- 단측 문합을 시행하 경우에는 동맥펀치를 이용하여 수혜자의 동맥에 구멍을 만든 후 연결하는데 봉합사로는 6-0 or 7-0 prolene을 사용
- RA 문합 기술로는 RV의 문합에서 사용한 것과 같은 4 quadrant technique을 사용하기도 하나 RV와 비교할 때 상대적으로 혈관의 크기가 작으므로 보다 원활한 문합을 위해서 근위부와 원위부에만 prolene suture를 시행한 후 연결 봉합(continuous running suture)방법을 이용하여 봉합하는 방법이 선호됨
- 아주 작은 RA를 부가적으로 문합하는 경우 수술자에 따라서는 단속 복합 기법을 사용하기도 함
- 만약 기증자의 RA가 여러 개일 경우, 뇌사 기증자 신장에서는 큰 대동맥 조각 하나에 모든 RA가 포함되도록 하는 것이 바람직하나 생체 신이식에서는 대동맥 조각을 만드는 것이 불가능 하므로 더 작은 RA들을 가장 큰 RA 측부에 문합하여 한 개의 RA로 재형성(reconstruction)한 후 하나의 동맥 문합이 이루어지도록 하거나 각각의 혈관을 개별적으로 문합하는 방법을 사용할 수 있음 (이 때 하복벽 동맥을 작은 RA와의 단단문합에 사용하기도 함)
- 여러 개의 RA를 하나로 재건할 경우 차가운 NS를 채운 수반에 신장을 담가놓은 상태에서 확대경을 이용하여 천천히 수행할 수 있으며 이 경우 수혜자의 몸 안에서 시행하는 혈관 문합은 재형성된 하나의 혈관을 사용하게 되므로 단 한 번의 문합만으로 빨리 시행할 수 있게 되는 장점 있음
(그러나 이 경우 재건을 시행한 작은 동맥에서 혈전이 발생할여 가장 큰 동맥으로 확대될 가능성이 있으므로 각각의 혈관을 개별적으로 문합하는 방법을 주장하는 이식외과의도 점점 늘어나고 있음)
- RA는 collateral circulation이 없어 아주 작은 RA라도 막히면 혈관이 분포하고 있는 원위부위의 신장 조직에 경색이 일어날 수 있으므로 RA의 폐색은 반드시 피해야 함
- 특히 신장 하부에 분포하는 accessory RA가 묶여 손상될 경우에는 요관과 집합관(collecting duct)으로 가능 혈액이 차단되어 요관 괴사 또는 요로루(urinary fistula)가 생길 수 있으므로 반드시 보존
3) 요관의 재건
- 이식신의 요관을 환자의 방광에 직접 연결하는 uretero-neocystostomy와 환자의 요관에 이식신의 요관 uretero-ureterostomy 또는 신우를 연결하는 uretero-pyelostomy 방법이 있음
- 이식신의 요관을 환자의 방광에 연결할 경우 방광요관 역류를 방직할 목적으로 방광벽을 열고 방광 내에서 방광벽 점막을 통하여 요관을 연결하는 Leadbetter-Politano 변형법이 있으며, 다른 방법으로는 방광 외측에서 방광근육만을 박리하여 방광에 구멍을 낸 후 이식신의 요관 말단부를 연결하는 Lich 방광외 문합법이 있는데 최근에는 시술의 편의성에 힘입어 대부분의 이식외과의가 방광외 문합법을 선호하고 있음 (이는 수술 시간이 단축되고 문합에 필요한 수뇨관의 길이가 비교적 짧아도 무방하며 별도의 방광절개가 필요없기 때문)
- 방광외 문합법을 사용할 경우에는 방광요관 역류를 예방하기 위하여 방광 점막과 요관을 문합한 후 방광근육을 덮어 보강하는 방법
- 요관의 문합을 위한 봉합사로는 흡수성 봉합사를 사용하는데 비흡수성 봉합사를 사용할 경우 문합부위에서 남아 있는 봉합사를 핵으로 하여 방광 또는 요로 결석이 발생할 가능성이 높기 때문
- 요관 문합 수술의 방법에 관계없이 요관은 남자의 경우 정삭, 여성의 경우 원인대 후방에 놓이도록 통과시켜야만 요관 굴절이나 요관 폐쇄를 예방할 수 있으니 반드시 유의해야 함
- 요관이 두 개인 경우에는 각각의 요관 말단부를 하나의 개구부로 재건하여 문합하거나 두 개를 따로 연결 가능
- 이식신 수혜자가 인공방광을 가지고 있는 경우에는 인공방광에 요관을 연결할 수 있으며 방광이 없는 경우에는 복벽 외부로 요관을 연결한 후 소변주머니를 착용할 수도 있음
- 어떤 형태의 요관 문합을 사용한 경우라도 요관 문합의 완성도가 불안할 경우 요관 스텐트(double J or pig-tail ureteral stent)를 유치 가능
7. 창상봉합
- 신장이식을 받는 대부분의 환자는 장기간의 투석과 요독증으로 출혈성 경향을 동반하고 있으며 조직도 자그마한 손상일지라도 심한 출혈이나 손상을 일으킬 수 있는 취약한 상태를 가지고 있음
-> 수술 전반에 걸쳐 완벽한 지혈을 위하여 노력해야 하며 출혈이 의심되는 부위는 외과적 결찰을 통하여 완전을 기해야 함
저도 이식으로는 경험이 많지는 않지만, 이식이라고 해서 procedure가 더 복잡하게 느껴지지는 않습니다. 다만, 뇌사자 장기기증의 경우 타 병원과의 협력과 병원의 이식 코디네이터 선생님과 한국장기조직기증원(KODA) 선생님들의 협업 및 communication 능력이 굉장히 중요하다고 느껴졌습니다. 장기기증이라는 숭고한 결정을 하신 기증자 분들께 경의를 표하며, 그 과정에 조금이라도 도움이 될 수 있다는 긍지를 갖고 업무에 임하고 있습니다. 앞으로도 더욱 더 공부하며 조금이라도 더 큰 도움이 될 수 있도록 노력하겠습니다.
'의학정보 > 외과 Surgery' 카테고리의 다른 글
| 수술 도구 중 Energy device 정리(Harmonic, Ligasure, CUSA 등등) (0) | 2024.06.22 |
|---|---|
| 복강경 담낭절제(적응중, 준비, 수술 및 수술 후 회복 등) (0) | 2024.06.10 |
| 간문부 담관암의 치료 (0) | 2021.10.26 |
| Celiac trunk 혈행 분지, Pringle maneuver (0) | 2021.10.18 |
| 췌십이지장 절제술(Pancreatico-duodenectomy, PD) (0) | 2021.10.18 |
